11月15日，湖北省醫(yī)保局發(fā)布《關于10起“三假”專項整治典型案例的通報》。

全文如下↓↓↓

今年以來，全省醫(yī)保系統(tǒng)以零容忍態(tài)度持續(xù)深入開展“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）專項整治工作，運用行政處罰、行刑銜接等手段，強化深挖徹查，依法嚴厲打擊，形成有力震懾。

一、襄陽市醫(yī)療保障局查處參保人虛假就醫(yī)案例

根據(jù)國家醫(yī)保局和公安部大數(shù)據(jù)篩查線索，襄陽市醫(yī)保局和公安部門聯(lián)合調查發(fā)現(xiàn)參保人陳某于2022年2月28日至3月4日、7月2日至7月7日在宜城市欄桿橋衛(wèi)生院有兩次住院記錄。公安部門通過軌跡調查，上述時間段陳某均在武漢居住，該衛(wèi)生院涉嫌協(xié)助陳某2次虛假就醫(yī)，協(xié)助廖某虛構1次醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)?；?，涉及醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付金額合計4902.51元。襄陽市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，對該衛(wèi)生院行政立案，責令退回3次住院違規(guī)費用4902.51元；處以罰款24512.55元；暫停該院6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。同時襄陽市公安部門同步對涉事醫(yī)生及參保人刑事立案偵查。

二、松滋市醫(yī)療保障局查處虛記多記案例

松滋市醫(yī)療保障局在開展“三假”專項整治工作中，發(fā)現(xiàn)松滋市紙廠河鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉嫌串換診療項目、虛記多記理療次數(shù)多收費用納入醫(yī)保報銷，涉及金額147475元。松滋市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，約談該衛(wèi)生院負責人；責令退回醫(yī)療保障基金147475元，處以罰款147457元；責令暫停理療科6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

三、黃梅縣醫(yī)療保障局查處隱瞞意外傷害就醫(yī)報銷案例

黃梅縣醫(yī)療保障局在開展專項治理工作中，發(fā)現(xiàn)參保人郝某隱瞞第三方責任事故住院治療，醫(yī)?；饒箐N7240.04元。黃梅縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，追回醫(yī)?；?240.04元，并將案件移送黃梅縣公安局。

四、應城市醫(yī)療保障局查處偽造醫(yī)療文書案例

應城市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報線索對應城市天盛醫(yī)院立案調查，發(fā)現(xiàn)該院利用該舉報人參加免費體檢時提供的身份信息偽造住院資料，涉及金額1963.34元。應城市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，追回醫(yī)?；?963.34元，并處罰款9816.7元，暫停該院內(nèi)一科醫(yī)保服務6個月。

五、荊門市查處隱瞞意外傷害就醫(yī)報銷案例

荊門市醫(yī)療保障局組織對第三方保險公司經(jīng)辦的意外傷害保險賠付情況進行核查，發(fā)現(xiàn)一起意外傷害調查記錄與病歷資料受傷事實不相符。參保人劉某因騎三輪貨車發(fā)生車禍受傷入院，患者謊稱從樹上掉落受傷，報銷金額30000元。荊門市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，追回醫(yī)?；?0000元，對當事人做出暫停醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結算3個月的處理決定，將該案件移送公安機關查處。對經(jīng)辦該項業(yè)務的第三方保險公司給予通報批評，在年度經(jīng)辦考核中扣減考核分數(shù)，在支付年度質保金時給予扣減相應金額。

六、咸寧市醫(yī)療保障局查處掛床住院案例

咸寧市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報線索依法對咸寧紅濟中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榱刚{查，現(xiàn)場查出咸寧該中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)扣留參保人員醫(yī)?？?3張，存在掛床住院、重復收費、過度檢查、超標準收費、串換項目收費等違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問題，造成醫(yī)療保障基金損失210015.7元。咸寧市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，追回醫(yī)?；?10015.7元，并處以罰款420031.3元，暫停該院醫(yī)保服務6個月。

七、恩施市醫(yī)療保障局查處門診重癥患者超量開藥案例

恩施市醫(yī)療保障局在開展門診重癥審核中發(fā)現(xiàn)參保人向某在2021年9月22日至2022年7月5日（共287天）期間在恩施州中心醫(yī)院門診開具環(huán)絲氨酸膠囊等三種特殊藥品52次，共涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付408066元。該人員超量開取藥品造成醫(yī)保基金損失的行為涉嫌騙取醫(yī)療保障基金。恩施市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，將案件線索移送恩施市公安局，且已立案并對當事人監(jiān)視居住，該案件還在進一步偵破之中。

八、天門市醫(yī)療保障局查處修改參保信息騙保案例

天門市居民齊某2019年7月1日至2019年7月29日在武漢大學人民醫(yī)院因惡性腫瘤住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用107496元。齊某因2019年未參保，天門市九真鎮(zhèn)醫(yī)保服務中心負責人聶某，偽造戶口登記變更證明，通過自己的醫(yī)保系統(tǒng)賬號，變更齊某身份信息，套用參保人齊某某身份，于2020年6月4日協(xié)助齊某騙取醫(yī)?；?8481元。

天門市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，追回全部騙取的醫(yī)保基金，將該案移送市公安局處理。天門市紀委對聶某作出開除黨籍，市醫(yī)療保障局二級單位醫(yī)療保障服務中心對聶某解除勞動合同，市人民法院對聶某判刑8月，緩刑12月處理。

九、英山縣醫(yī)療保障局查處冒用他人身份就醫(yī)報銷案例

英山縣醫(yī)療保障局根據(jù)舉報線索依法立案調查，當事人占某桂兒子占某磊2020年至2021年在武漢某醫(yī)院治療縱隔腫瘤、惡性腫瘤住院五次，因占某磊2020年未參保，占某桂利用同村精準扶貧人員陳某池的參保身份為其子占某磊辦理住院，涉及醫(yī)保基金和醫(yī)療救助款共計24660元。占某桂在調查期間主動退回醫(yī)保基金和醫(yī)療救助款24660元。英山縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，將案件移送英山縣公安局。同時因當事人是中共黨員、村干部，縣醫(yī)保局將線索向紀委移送。

十、恩施市醫(yī)療保障局查處協(xié)助冒名購藥盜刷職工個人賬戶案例

恩施市醫(yī)療保障局在調查協(xié)查信息發(fā)現(xiàn)湖北普恩堂醫(yī)藥連鎖有限公司桔子槽店工作人員在2022年1月1日至8月12日期間，盜刷50名參保職工的個人賬戶醫(yī)保基金被盜刷 175772元 。恩施市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，對該藥店追回被盜刷的醫(yī)?；?175772元 ；并處2倍違約金合計527317元；中止醫(yī)保結算6個月的協(xié)議處理決定。將該案件線索移送恩施市公安局。