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呼吸道感染流行 微生物學(xué)家提醒:關(guān)注老人!
2023-11-28 10:32:05   來源:澎湃新聞

在11月26日舉行的新聞發(fā)布會上,國家衛(wèi)生健康委新聞發(fā)言人米鋒表示,監(jiān)測顯示,近期,我國呼吸道感染性疾病以流感為主。此外,還有鼻病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒等病原引起。

“流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、鼻病毒等都是已知的病毒或細(xì)菌,人類已經(jīng)跟它共存幾千年?!蔽⑸飳W(xué)家、香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院教授金冬雁在接受澎湃新聞采訪時表示,人們對這幾種病原體的特性十分了解,它們所引起的大多數(shù)是自限性疾病,相當(dāng)一部分健康成人對這些病原體都有免疫力,目前沒有出現(xiàn)超大規(guī)模暴發(fā)或致病性顯著增強的跡象。

德國華裔病毒學(xué)家陸蒙吉也對澎湃新聞表示,解除疫情管理后,呼吸道感染增加,是可理解的,德國在今年上半年也出現(xiàn)過兒童醫(yī)院人滿為患的情況。在他看來,隨著氣溫下降,中國南方地區(qū)的醫(yī)院就醫(yī)壓力可能也會增加,建議通過接種疫苗等方式保護脆弱人群。

金冬雁認(rèn)為,前述幾種病原體的易感人群主要是老人和兒童。當(dāng)前需要防患于未然,“盯緊學(xué)校、幼兒園,在出現(xiàn)小規(guī)模聚集性感染時,及早發(fā)現(xiàn),果斷采取措施,就可以有效拉平流行曲線,減少受感染的總?cè)藬?shù),同時也降低對醫(yī)療機構(gòu)的壓力。”此外,家庭內(nèi)部要關(guān)注免疫力較低的老人,“小孩生病了,要注意隔離開老人”,他建議給老人接種疫苗,并特別關(guān)注養(yǎng)老院老人。

此前公開信息顯示,北京的多家兒童醫(yī)院就診人數(shù)高位運行,甚至超負(fù)荷運轉(zhuǎn)。在26日的新聞發(fā)布會上,米鋒提示,大醫(yī)院人員密集,等候時間長,交叉感染風(fēng)險較高,家里如有兒童患病癥狀較輕,建議首選到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或綜合醫(yī)院兒科就診。

金冬雁也倡導(dǎo),民眾不要聚集到大醫(yī)院診療,患兒聚集不僅容易交叉感染,而且可能導(dǎo)致重癥患者得不到及時治療。

在金冬雁看來,針對這幾種病原體感染大部分是對癥治療。先檢測確定病原體再治療,并不是必須的。“國際上最先進的地區(qū)都做不到這一點”,目前我國只有大醫(yī)院能完成檢測,大部分基層醫(yī)院做不到?!皶r間是最重要的”,如果等檢測再治療,可能會耽誤治療,并造成大醫(yī)院資源被擠兌。

在前述新聞發(fā)布會上,米鋒表示,各地要科學(xué)統(tǒng)籌醫(yī)療資源,落實分級診療制度,跨科跨院調(diào)劑力量,發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用,提高一般性感染的診療能力和重癥識別轉(zhuǎn)診效率;要做好學(xué)校、托幼機構(gòu)、養(yǎng)老院等重點人群密集場所疫情防控,減少人員流動和探訪。他提示大家,要堅持戴口罩、多通風(fēng)、勤洗手的衛(wèi)生習(xí)慣,倡導(dǎo)“一老一小”等重點人群積極接種相關(guān)疫苗。有呼吸道癥狀時要做好防護,保持社交距離,避免家庭、單位內(nèi)交叉?zhèn)魅尽?/span>

【以下為澎湃新聞與金冬雁的對話】

“這些病不難治,也不是那么特別”

澎湃新聞:在你看來,近期呼吸道感染流行的主要病原體是新的嗎?

金冬雁:現(xiàn)在的情況與新病原體的流行特點并不相符。首先中疾控、衛(wèi)健委發(fā)布的信息,沒有任何證據(jù)表明有新病毒。我們從專業(yè)的角度來判斷,如果一個病原體的主要感染人群是小孩的話,它基本上是一個已知的或者過去流行過的病毒或者細(xì)菌。因為大人以往感染過已經(jīng)有免疫力了,所以大人感染不上或者感染上癥狀也較輕甚至完全無癥狀,而小孩以前沒有接觸過這個病原體,沒有免疫力,所以小孩感染人數(shù)多,受影響也相對大一些??尚业氖牵瑑和腥具@些病原體,大多數(shù)癥狀也不重。

澎湃新聞:北京市疾控中心副主任、流行病學(xué)首席專家王全意近日在接受采訪時表示,從最新的監(jiān)測數(shù)據(jù)來看,北京兒童醫(yī)院、兒研所等兒科醫(yī)院的兒童門診就診病例顯示,肺炎支原體流行強度下降到了第四位,前三位分別為流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒。

金冬雁:現(xiàn)在從中疾控公布的數(shù)據(jù)看,中國北方地區(qū)是處于季節(jié)性流感的上升期,還沒到頂,接下來幾個星期應(yīng)該是逐漸到達(dá)頂峰。而南方是剛剛開始冒頭,香港則已經(jīng)結(jié)束了,已經(jīng)到底并低于基線水平。

這4個的病原體全部都是已知的病毒或者細(xì)菌,它們的流行特點是已知的,嚴(yán)重程度和重癥比率也是已知的。人類已經(jīng)跟它共存幾千年了,所以對它們可以說是知根知底。我們過去沒有出現(xiàn)過破壞性極大的流行,今年也沒有跡象會出現(xiàn)這樣的情況,這是一個基本的判斷。

對于肺炎支原體,大概一半的人本身有免疫力,并且它的傳染性不是那么強——通常要在人員聚集的或密閉的環(huán)境下,經(jīng)過非常密切接觸,例如同吃同喝同住的情況下才會傳染上。它的基礎(chǔ)繁殖率只有1.7,比新冠病毒奧米克戎株要低很多。

從公共衛(wèi)生的角度來說,疾控部門主要需要處置聚集性的疫情,防止它的規(guī)模擴大,把力度做到了,就能減少很多的暴發(fā)。

澎湃新聞:這四種病原體的易感人群是哪個年齡段的人?感染后臨床表現(xiàn)有什么差別嗎,嚴(yán)重的話會對身體造成什么損傷?

金冬雁:差不多易感人群都是小孩、老人。

臨床表現(xiàn)差別不大。藥物治療方面,流感有特效藥,像特敏福和奧司他韋。呼吸道合胞病毒、腺病毒或鼻病毒都沒有特效藥。肺炎支原體可以用阿奇霉素等抗生素。但大部分流感病人都不需要用特敏?;驃W司他韋,而感染肺炎支原體的兒童大多數(shù)也不需要用阿奇霉素。只有上呼吸道感染癥狀而且過往身體健康的病人,一般都不需要服用抗生素。并不是所有肺炎支原體陽性的病人都一定要用抗生素。即使有條件做檢測的醫(yī)院,對于癥狀輕癥的感染者也可以不用抗生素。

當(dāng)然,使用抗生素后飛沫中的細(xì)菌數(shù)量減少,可以減少傳播。是否使用抗生素,是接診醫(yī)生作出的臨床判斷。只要醫(yī)生判斷病人已經(jīng)或者將會出現(xiàn)支原體肺炎的可能性大,即使沒有病原檢測結(jié)果也應(yīng)該試驗性給藥,然后觀察患者48到72個小時是否退燒。如果退燒就用對了,沒退燒的話就要換招,這是支原體肺炎以及其他社區(qū)獲得性肺炎的治療規(guī)程。這個判斷要結(jié)合臨床癥狀以及有無基礎(chǔ)?。ㄈ缦┑惹闆r由專業(yè)醫(yī)生來作出。

其實兒童醫(yī)院、綜合性醫(yī)院兒科或者沒有兒科的社區(qū)醫(yī)院,只要受過足夠訓(xùn)練的兒科或全科的普通醫(yī)生都能做出正確的判斷。有醫(yī)學(xué)常識的家長,當(dāng)然也可以自己作出判斷,為孩子是否及如何就醫(yī)作出明智的選擇。

大多數(shù)的肺炎支原體的感染者都是無癥狀或輕癥的,只有3%-10%的感染者會出現(xiàn)肺炎。大多數(shù)出現(xiàn)肺炎的感染者都是輕癥,預(yù)后也都是良好的,這一點也應(yīng)該跟大家講清楚,不是人人都會重癥,人人都要去住院。

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天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 圖

澎湃新聞:這四種病原體一般在什么季節(jié)流行?

金冬雁:一般來說全年都會有流行,但是冬季是會嚴(yán)重一些,特別是北方地區(qū),這也是過去已知的特點。

澎湃新聞:有北京的醫(yī)生接受采訪,提到從事兒科診療20多年,這一次肺炎支原體的感染是最高的。

金冬雁:后疫情時代,國外流感病毒、合胞病毒跟新冠病毒一起暴發(fā)的時候,也有很多醫(yī)生表示看上去比什么時候都嚴(yán)重。實際上有更嚴(yán)重嗎?答案是沒有。

你要看全市或全國的數(shù)據(jù)。過去到現(xiàn)在,中國有條件做肺炎支原體檢測的地方并不多,到區(qū)一級醫(yī)院可能已經(jīng)測不了,而且也測不準(zhǔn)。你不測怎么知道呢?再加上肺炎支原體感染大部分是無癥狀的。沒有過去多年的檢測數(shù)據(jù),實際上沒法知道這一波是不是感染人數(shù)最多。

從國家流感中心發(fā)布的流感周報可以清楚地看出,我國北方今年監(jiān)測到有流感樣癥狀的病例數(shù)比前年有明顯增多,但目前還沒有超過去年也沒有超過疫情前的2017和2018年。由于肺炎支原體感染同樣會引起流感樣癥狀,這個統(tǒng)計數(shù)字也在一定程度上反映了肺炎支原體的流行程度與規(guī)模。簡而言之,從這個數(shù)據(jù)也看不出這一次肺炎支原體感染的人數(shù)是最高的。

當(dāng)然,由于肺炎支原體多在學(xué)校和幼兒園出現(xiàn)暴發(fā),在暴發(fā)高峰大量病人到就近的醫(yī)院就醫(yī),確實容易造成個別醫(yī)院局部承受沉重壓力的情況。所以兒科醫(yī)生有此觀感應(yīng)該也是可以理解的。

實際上現(xiàn)在到醫(yī)院的大多數(shù)患者都是輕癥,這么多人跑醫(yī)院很容易擠兌醫(yī)療資源,醫(yī)生疲于應(yīng)付,也沒有辦法給到最好的治療。

而且這個病不難治,也不是那么特別。如果醫(yī)生懷疑是支原體肺炎,阿奇霉素上了48-72小時,如果退燒就對了,要是不好轉(zhuǎn)那就應(yīng)該換了,國際的各種規(guī)程大多數(shù)都是這樣建議的,并沒有說一定要先檢測。

如果一定要先檢測,檢測的容量一定要上去,檢測試劑的質(zhì)控和監(jiān)管一定要到位。而且核酸檢測陽性必須要結(jié)合臨床或者加上IgM抗體檢測陽性才能作出準(zhǔn)確診斷。咱們國家很多地方都做不到先檢測,所以應(yīng)該有一個清楚的規(guī)程,支原體肺炎到底應(yīng)該怎么診斷與治療。

要分級診療,避免擠兌大醫(yī)院

澎湃新聞:據(jù)媒體報道,北京兒童醫(yī)院目前日均接診患者數(shù)量遠(yuǎn)超醫(yī)院承載能力,你怎么看待醫(yī)院的超負(fù)荷運轉(zhuǎn)現(xiàn)象?

金冬雁:這四類病主要聚集性的流行就是在學(xué)校、幼兒園里面發(fā)生的,把學(xué)校、幼兒園給盯緊了就能夠事半功倍。當(dāng)前形勢下,應(yīng)該做的工作是防患于未然,在出現(xiàn)小規(guī)模聚集性感染的時候,及早發(fā)現(xiàn),果斷采取措施。

醫(yī)院超負(fù)荷運轉(zhuǎn)的風(fēng)險就是,增加這些生病小孩在密閉空間的聚集,不僅增加傳播風(fēng)險,而且會使真正需要救治的人更加容易得不到及時救治,也會造成民眾的恐慌情緒。

澎湃新聞:你預(yù)計此輪感染何時達(dá)到峰值?

金冬雁:目前我們只看到病原體檢出率的排序,沒有看到更多數(shù)據(jù),既不知道全北京市的感染規(guī)模有多大,也不掌握與前一段或者過去幾年相比較的數(shù)據(jù),所以很難作出準(zhǔn)確預(yù)測。

實際上,引起上呼吸道感染或社區(qū)獲得性肺炎的除上述幾種外還有十多種其他病原體。目前提供的數(shù)據(jù)只說檢測到哪幾種,沒說哪幾種沒有檢或沒有檢出。一般查不到原因的社區(qū)獲得性肺炎占比達(dá)50%甚至更高。冬季對于各種原因引起的社區(qū)獲得性肺炎一直都要常備不懈,既不可掉以輕心,也不必過分憂慮。

按國家流感中心公布的數(shù)據(jù),流感的最高峰期應(yīng)該還沒到。

根據(jù)北京疾控中心人士的口頭報告,因感染肺炎支原體而就醫(yī)兒童的數(shù)字已從高峰回落,也可能顯示這一波肺炎支原體感染的疫情已進入回落期。

澎湃新聞:現(xiàn)在,作為公眾可以做點什么?

金冬雁:大家要用常理心,自己家的孩子病了,最好的照顧就是給他減輕癥狀,然后密切觀察。如果孩子的身體沒出現(xiàn)示警的情況,不要去醫(yī)院,因為去醫(yī)院容易造成聚集性感染,大部分自己就好了。如果病情比較重了,或者孩子本身有哮喘等基礎(chǔ)病,那么應(yīng)該盡早去醫(yī)院。

澎湃新聞:有什么癥狀需要及時到醫(yī)院就診?成人和兒童在就診標(biāo)準(zhǔn)上是否有差別?

金冬雁:兒童持續(xù)高燒多天不退,持久的呼吸困難(例如呼吸的時候胸肋間肌肉出現(xiàn)凹陷),嘶哮,嘴唇發(fā)紫,血氧濃度低,意識不清,厭水,原有哮喘等基礎(chǔ)病,上述任何一種情況應(yīng)該去看醫(yī)生。

健康成人大多數(shù)都經(jīng)歷過流感或其他上呼吸道感染,發(fā)展為肺炎的機會很少。除非有基礎(chǔ)病,才需要特別注意。

從家庭的層面來說,如果小孩病了,要注意隔離一下,特別是不要讓他們接觸老人,這對老人最好。如果感染到老人身上,老人本來的免疫力低,可能就會重癥甚至有生命危險。老年人的重癥死亡率是相對高的,特別是養(yǎng)老院要盯緊了。

澎湃新聞:現(xiàn)在一些家長專門帶著孩子去兒科醫(yī)院,但是兒科醫(yī)院已經(jīng)超負(fù)荷運轉(zhuǎn),就診排隊時間普遍較長,在治療兒童的呼吸道感染疾病時,是否可以選擇排隊時間較短的綜合性醫(yī)院,在治療效果上是否會有差異?

金冬雁:本來就沒分別。因為這幾種病原體里,只有支原體可以用阿奇霉素等抗生素,其他幾類疾病都沒有特效藥,主要都是對癥治療。醫(yī)生可以選擇的就是那么幾類藥物。

大部分的感染者有癥狀以后,不吃抗生素,也是會自己好的。該退燒退燒,該止咳止咳,該抗過敏的抗過敏,有什么癥狀就對癥治療減輕癥狀,注意休息,等完全好了以后再上學(xué)。最主要是不要接觸老人。

澎湃新聞:目前我們了解到有不少社區(qū)醫(yī)院沒有兒科,或不具備初診能力,家長不得已選擇綜合醫(yī)院或者三甲醫(yī)院,這個情況你怎么看?

金冬雁:普通的上呼吸道感染或肺炎并非疑難雜癥,受過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生都能有效處置。不是說一定要找兒科專家才能治得好。

澎湃新聞:現(xiàn)在這四種病原體,它們的自限性是什么樣的情況?

金冬雁:這四種病原體感染呼吸道后,所引起的多數(shù)都是自限性、自愈性的疾病。呼吸道合胞病毒易感人群也是小孩,大人已經(jīng)有免疫力了,所以小孩和老人是最脆弱的群體。支原體的易感人群也是小孩,特別是學(xué)齡兒童,他們多數(shù)是在學(xué)校聚集的時候感染的。

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北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 圖

澎湃新聞:如果出現(xiàn)混合感染的情況,患者會有什么風(fēng)險?

金冬雁:混合感染的情況比較少。文獻中的數(shù)據(jù)表明,只有少于10%的社區(qū)獲得性肺炎發(fā)現(xiàn)有混合感染。到底是不是有臨床意義的混合感染,并不容易搞清楚。因為本來很多人都是這些病原體的無癥狀攜帶者。比如肺炎支原體的無癥狀攜帶者因感染腺病毒而引起肺炎,但同時支原體核酸結(jié)果也是陽性。到底是不是混合感染,哪個是主因,光憑檢測結(jié)果很難說明。

“先檢測再治療”不是必要的

澎湃新聞:一些醫(yī)生在接受采訪時說,應(yīng)該在確定病原體的情況下再用藥,這種說法是否正確?

金冬雁:先確定病原體再治療的說法太理想化太超前了,國際上最先進的地區(qū)都做不到這一點。早幾年有一些有關(guān)支原體肺炎的規(guī)程曾建議這樣做,現(xiàn)在都退回去了。因為沒有這么多的試劑,而且做了診斷跟不做診斷沒差。如果肺炎上來了,就是要趕緊治。

我們國家只能在大醫(yī)院里面完成這些檢測,一般的基層醫(yī)院和一些規(guī)?;尼t(yī)院不具備進行常規(guī)檢測的能力,或者不具備在較短時間內(nèi)對大批病人進行快速檢測的能力,而且現(xiàn)在提供的大部分試劑的質(zhì)控都未必能過關(guān)。

其次,很多情況下沒必要進行病原診斷。如果非要主張所有人先做病原診斷再治療,可能會耽誤部分重癥患者的治療。

另外,現(xiàn)在不是只有這四種病原體會引起肺炎,還有十多種病原體都會引起肺炎,而且還有一半多的機會用盡現(xiàn)有手段也根本找不到病原。你一定要把它診斷出來,就可能要等到他成了重癥或者救不了,不能這樣做,不能等。同時,這種做法會造成大醫(yī)院的資源被擠兌,因為我們根本就沒這個能力完成這么多檢測。

澎湃新聞:從科學(xué)角度來說,這四類病原體的檢測手段具體是什么?

金冬雁:現(xiàn)在基本上都是靠核酸檢測,但是我們核酸檢測的能力是有限的,并不是無限的,而且試劑的生產(chǎn)也是有限的,不是無限的。核酸陽性但完全無癥狀或癥狀十分輕微的情況很多。就肺炎支原體感染而言,以核酸及IgM抗體雙陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)才更合理。根據(jù)國際上的規(guī)范,門診病人一般都不做病原體檢測,只有住院病人才做。

澎湃新聞:不確定病原體,在治療上是否會有風(fēng)險?

金冬雁:按照規(guī)程,就是要試驗性處方抗生素治療,時間才是最重要的。

流感你有招嗎?沒招。其他病毒你有招嗎?也沒招。病毒感染不必也不應(yīng)該用抗生素,但在出現(xiàn)肺炎而病原診斷仍不明確的緊急情況下,還是應(yīng)該馬上試用抗生素。查出流感還可以勉強用特敏福,但是現(xiàn)在特敏福能常用嗎?其實特敏福只是給特別需要的人,而且要高價買才能用,不是所有流感的人都要吃或都能吃特敏?!,F(xiàn)在號都掛不上,監(jiān)測周期也快不了,查出流感或新冠常常都錯過最佳給藥時間。當(dāng)然,如果能夠快速確定或排除新冠與流感,對于臨床決定治療方案還是很有幫助的。但如果要分別進行多種病原體的檢測,則可能費時費力,最后卻收效甚微。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床及流行病學(xué),果斷試用抗生素治療,同時再根據(jù)病原診斷及其他檢測結(jié)果適時作出調(diào)整。

在臨床上,很多時候更重要的是區(qū)分病毒感染與細(xì)菌感染。近年的研究表明血中降鈣素原的水平可以用于此目的。這其實比檢測病原體來得更實際,也更有臨床指導(dǎo)意義。與其執(zhí)著于檢測病原體,不如簡單測一下降鈣素原。如水平足夠低,可結(jié)合臨床表現(xiàn)及早停用抗生素。

要提高老人接種疫苗比例

澎湃新聞:阿奇霉素是肺炎支原體的特效藥,家長如果自行給孩子服用阿奇霉素,是否有風(fēng)險?

金冬雁:當(dāng)然有風(fēng)險。這本來就是處方藥,全世界也不建議自行給孩子用抗生素。

另外,自行服藥可能耽誤病情,比如如果患者是流感,流感已經(jīng)發(fā)展到肺炎了,是比較嚴(yán)重的,還給他抗生素,他吃不好之余,流感的治療也耽誤了。

澎湃新聞:阿奇霉素治療支原體肺炎的藥效是怎么樣的?部分支原體肺炎患者對阿奇霉素產(chǎn)生耐藥性,是否會影響患者康復(fù)?

金冬雁:阿奇霉素對于支原體是有效的。但亞洲確實出現(xiàn)較多對阿奇霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥性肺炎支原體,所以測出支原體阿奇霉素也不一定有效。歸根結(jié)底還是應(yīng)該用試驗性投藥的方式,摸著石頭過河。遇到阿奇霉素耐藥性的問題,就要用別的抗生素,包括四環(huán)素類及氟喹諾酮類。但8歲以下兒童忌用四環(huán)素類,仍可選氟喹諾酮類。

判定阿奇霉素耐藥性,最有效的黃金標(biāo)準(zhǔn)是用培養(yǎng)的支原體進行檢測,但難度高需時也長。如上所述,根據(jù)用藥后48~72小時是否退熱,也可以作為參考指標(biāo)。

澎湃新聞:會不會出現(xiàn)反復(fù)感染這四類病原體的情況?

金冬雁:可能是不同的病原體感染。第一次可能是腺病毒,第二次可能是流感,第三次可能是新冠病毒,第四次可能是別的。除非孩子本身的免疫有問題,否則短時間不可能多次感染同一種病原體。

澎湃新聞:四種病原體的感染是可以預(yù)防的嗎?

金冬雁:跟新冠的時候一樣,保持社交距離,盡量戴口罩、勤洗手等等,都回歸基本步驟。

澎湃新聞:這四種病原體有相應(yīng)的疫苗嗎?有效性如何?

金冬雁:只有流感有疫苗,另外三種病原體都沒有疫苗。國際上有呼吸道合胞病毒疫苗,主要給老人用,但是咱們還沒有批準(zhǔn)。同樣可能引起肺炎的新冠病毒、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌也有疫苗,應(yīng)鼓勵老人與小孩積極接種。

流感疫苗相當(dāng)有效,國際的通行標(biāo)準(zhǔn)都是給老人打。香港歷年老人接種疫苗的比例有60%,而且老人與小孩接種新冠疫苗和流感疫苗都是免費或補貼。內(nèi)地老人的接種率較低,應(yīng)該引起重視。


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