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武漢職工醫(yī)保改革后 門診看病如何報(bào)銷?
2023-02-15 11:05:31   來源:湖北廣電融媒體

日前,武漢市職工醫(yī)保門診政策做出調(diào)整,推出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)便民惠民配套政策。為什么要開展這項(xiàng)改革,新政下,門診看病到底如何報(bào)銷呢?

問題一:為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革?

和全國很多城市一樣,武漢市醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障機(jī)制,之前每個(gè)月我們的醫(yī)??ɡ锒紩?huì)收到一筆錢。在門診和藥店可以直接支付,統(tǒng)籌基金則是對(duì)慢特病、大病和住院費(fèi)用按比例報(bào)銷。在具體執(zhí)行過程中,會(huì)出現(xiàn)參保職工“有病不夠花,沒病用不了”的情況。具體來說,一方面,相當(dāng)比例的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中;另一方面,退休和患病群眾的個(gè)人賬戶結(jié)存不夠使用,門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。開展職工醫(yī)保門診共濟(jì),目的就是為了解決門診保障問題。從參保個(gè)體來看,個(gè)人賬戶劃入金額會(huì)減少,但一旦在門診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,參保職工就都可以享受報(bào)銷待遇,能夠更好地發(fā)揮醫(yī)保基金的共濟(jì)能力,實(shí)現(xiàn)健康人群幫助患病人群、年輕人幫助老年人。

因此,門診需求多,患病多的參保職工,是這次改革的主要受益人群。以退休職工周先生為例,因患有腦梗在三甲醫(yī)院治療,一年的門診花費(fèi)是7150元,按照改革前的辦法,這部分費(fèi)用需要周先生自己承擔(dān);改革后,周先生個(gè)人醫(yī)保賬戶每年會(huì)少劃入1404元,但卻可以報(bào)銷3990元。也就是說,周先生實(shí)際的個(gè)人醫(yī)療開銷,可以減少2586元。

問題二:門診報(bào)銷到底怎么算?

按照《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定,門診報(bào)銷按照在職職工700元,退休人員500元的標(biāo)準(zhǔn),設(shè)置報(bào)銷起付線。過線后的門診費(fèi)用,按照醫(yī)院等級(jí)和在職、退休兩種不同情形,依據(jù)相應(yīng)比例報(bào)銷。最高的報(bào)銷金額為退休人員4000元,在職職工3500元。

同樣以周先生為例,他一年的門診費(fèi)用7150元,因?yàn)槭峭诵萑藛T,因此起付線為500元,剩余的6650元是可以報(bào)銷的部分,報(bào)銷比例按照三級(jí)醫(yī)院退休員工的標(biāo)準(zhǔn),為60%。所以報(bào)銷金額為3990元。

問題三:單次門診都要超過起付線才能報(bào)銷嗎?

不需要。起付線按照年度門診費(fèi)用計(jì)算,也就是說,在一個(gè)年度內(nèi),門診費(fèi)用累計(jì)超過起付線的部分,就可以按比例報(bào)銷。


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