——湖北省枝江市醫(yī)療改革轉(zhuǎn)型模式透視
特約記者/李權(quán)林 通訊員/劉成名
手機(jī)點(diǎn)擊掛號(hào)、網(wǎng)絡(luò)選擇預(yù)約、遠(yuǎn)程視頻會(huì)診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拍片、上級(jí)專家解讀、基層首診、上級(jí)會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診……阿里健康“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”平臺(tái)優(yōu)化就診流程，枝江市抓住分級(jí)診療“牛鼻子”，使全市30多萬人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，解決 “看病難、看病貴”問題。
市委書記劉豐雷說：沒有健康，就沒有枝江的小康。推動(dòng)醫(yī)改，要把醫(yī)院服務(wù)搬到“指尖上”，做精做準(zhǔn)分級(jí)診療就醫(yī)模式，用改革的成果惠及全市人民健康。
互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，撬動(dòng)分級(jí)診療
“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，使傳統(tǒng)的診療模式發(fā)生了深刻的變革。
不用跑腿，把專家“請(qǐng)”到屏幕前。12月26日，村民張大爺?shù)膬鹤咏辜钡牡群蛟诙墟?zhèn)衛(wèi)生院遠(yuǎn)程會(huì)診中心，等待其父親拍片結(jié)果。
75歲的張大爺，因左側(cè)大腿疼痛、咳嗽胸悶，行動(dòng)不便數(shù)月，在董市鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院。拍片顯示，其右側(cè)肺部呈現(xiàn)低密度陰影，懷疑腫瘤。
“我想到宜昌市中心醫(yī)院明確診斷，可我行走不便，專家號(hào)也難求?！睆埓鬆斣谠撛荷暾?qǐng)了遠(yuǎn)程會(huì)診。
9時(shí)整，閱片室內(nèi)投影屏上，出現(xiàn)一位面帶微笑的專家 ，他是宜昌市中心醫(yī)院腫瘤影像診斷首席專家崔教授 。向董市鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生講解患者病情。
10分鐘后，張大爺?shù)碾娮硬v、影像傳輸?shù)蕉墟?zhèn)衛(wèi)生院辦公室。不同于以往視頻會(huì)診傳輸模糊的影像，現(xiàn)有的遠(yuǎn)程會(huì)診傳輸?shù)氖歉呔扔跋褓Y源，相當(dāng)于“原片預(yù)覽”。
“可以排除腫瘤！”董市鎮(zhèn)衛(wèi)生院李醫(yī)生閱了宜昌專家傳遞的電子病例后說?！安∪藭簳r(shí)不必轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院活檢，先維持抗感染治療，一個(gè)月后復(fù)查。
得知會(huì)診結(jié)果，張大爺父子的眼淚“刷”地流下來：“不是腫瘤就好，我可以在董市鎮(zhèn)放心治療了！”
隨后，枝江市人民醫(yī)院腦病科一位腦溢血后遺癥患者王婆婆，也將宜昌市中心醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科專家“請(qǐng)”到屏幕前?！罢娣奖?，不用來回跑到處找，就能掛到宜昌專家的號(hào)！”會(huì)診后，吃了“定心丸”的王婆婆高興不已。
“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”分級(jí)診療在枝江市落地。
市人民醫(yī)院院長曹一山介紹，遠(yuǎn)程會(huì)診尤其適合兩類病人。一類是像張大爺這樣的疑難危重病人，當(dāng)下級(jí)醫(yī)院無法確診時(shí)，可請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院支持，以便確定醫(yī)治方向，可以醫(yī)治的就地醫(yī)治，需要轉(zhuǎn)診的再轉(zhuǎn)診；另一類是像王婆婆這樣的診斷清晰、完全可在基層醫(yī)院治療的病人，通過遠(yuǎn)程會(huì)診，得到權(quán)威專家診治，免去了花三小時(shí)搭車、兩小時(shí)排隊(duì)、到大醫(yī)院看病兩分鐘的尷尬。
不用輾轉(zhuǎn)奔波，和專家“面對(duì)面”，正是枝江市遠(yuǎn)程會(huì)診撬動(dòng)分級(jí)診療的“神奇”之處。
2016年阿里健康入駐枝江“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”平臺(tái)，30余萬枝江農(nóng)民足不出戶就能通過該平臺(tái)享受全國多家三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，這是阿里健康繼武漢市后全省首家全方位遠(yuǎn)程診療縣級(jí)合作試點(diǎn)。
“一直頭昏失眠，不知啥原因。”當(dāng)日下午，百里洲鎮(zhèn)來興村的葉明星老人在該村衛(wèi)生室醫(yī)生幫助下，打開阿里健康網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的問診視頻，與武漢市中心醫(yī)院的王斌醫(yī)生交流病情。王醫(yī)生在健康云平臺(tái)上調(diào)取葉明星的電子病歷后，又通過視頻問詢了癥狀，然后與枝江市人民醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)診，給葉明星做出了治療方案?！斑^去看病要坐船過河、搭車、掛號(hào)、排隊(duì)看病花大半天時(shí)間，現(xiàn)在好了，在村里就能請(qǐng)大醫(yī)院的醫(yī)生診斷，實(shí)在太方便啦！”走出衛(wèi)生室，葉明星老人不住地夸贊互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。
今年，枝江市委、市政府把“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”惠民醫(yī)療服務(wù)改革作為一項(xiàng)重大民生工程，建立由180個(gè)村衛(wèi)生室、8個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、宜昌市中心醫(yī)院及部分省內(nèi)外知名三甲醫(yī)院組成的互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療平臺(tái)，借助阿里健康的技術(shù)支撐，依托76個(gè)農(nóng)村淘寶服務(wù)站和180個(gè)村衛(wèi)生室在全市推廣應(yīng)用，開展“基層首診、上級(jí)會(huì)診”，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民“小病不出村，大病市里看，重癥連省院”的目標(biāo)。
家庭簽約 市民“零距離”就診
家庭簽約服務(wù)是分級(jí)診療的核心。“多虧和醫(yī)生‘簽了約’，現(xiàn)在看病只要打個(gè)電話，醫(yī)生很快就上門來，不分白天晚上。”枝江市民主路豐平巷80多歲的向老太胃病發(fā)了，一個(gè)電話打給醫(yī)生就來了，對(duì)其進(jìn)行了診治。
市衛(wèi)生計(jì)生局長周金峰說：“我市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是以組建團(tuán)隊(duì)方式，以全科醫(yī)生為主體,以公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生和護(hù)士為骨干，以選擇配備若干健康管理師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)師、社（義）工、社區(qū)網(wǎng)格員等共同參與；簽約方式，居民自主選擇家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)并與之簽約，每位居民同期只能選擇1個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。簽約對(duì)象以高血壓、糖尿病、重性精神病、殘疾人，精準(zhǔn)扶貧對(duì)象、計(jì)劃生育特殊困難家庭為主?！?/p>
據(jù)統(tǒng)計(jì)，枝江市已成立簽約團(tuán)隊(duì)50個(gè)，團(tuán)隊(duì)總?cè)藬?shù)347人，已簽約家庭46523戶、157304人，戶籍人口簽約率35.28%，重點(diǎn)人群簽約率為60%。16項(xiàng)免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目扎實(shí)推進(jìn)，有2501名簽約對(duì)象享受11項(xiàng)減半服務(wù)包，門診優(yōu)惠金額達(dá)8.6萬元。
枝江市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹：“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)主要由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)三個(gè)渠道分擔(dān)。醫(yī)?；穑ò瘁t(yī)保系統(tǒng)簽約人數(shù)計(jì)算）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)（按全市享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總?cè)藬?shù)計(jì)算）、簽約居民各承擔(dān)5元。2016年暫不向簽約居民收取個(gè)人承擔(dān)的部分?！叭裏o、五?！薄⒌捅?duì)象等困難群體個(gè)人承擔(dān)部分由社會(huì)救助專項(xiàng)資金支付。服務(wù)費(fèi)收入納入單位業(yè)務(wù)收入統(tǒng)一核算?！?/p>
枝江市董市鎮(zhèn)高峽新村76歲的姚高文老人，患有糖尿病、高血壓，跟家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議后，鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織專家進(jìn)行了會(huì)診，確診他為Ⅱ型糖尿病和高血壓3級(jí)。由于他的病情比較嚴(yán)重，鎮(zhèn)衛(wèi)生院把他納入重點(diǎn)管理人群。每逢星期三，就有一名家庭醫(yī)生來到他的家里，觀察他的病情，面對(duì)面地進(jìn)行用藥、康復(fù)鍛煉等指導(dǎo)。
該村有1086位村民與董市鎮(zhèn)衛(wèi)生院李發(fā)武醫(yī)生領(lǐng)銜的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，其中慢性病、常見病患者155人。根據(jù)協(xié)議，團(tuán)隊(duì)相對(duì)固定一名醫(yī)生，定期上門為他們免費(fèi)測(cè)量血壓、血糖，進(jìn)行健康咨詢、心理輔導(dǎo)，根據(jù)患者病情和不同需求提供預(yù)約診療服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)。
百里洲鎮(zhèn)按照中心衛(wèi)生院劃片包村指導(dǎo)，村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生包戶、包人的原則，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。村民只要與鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂“家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書”，便可在家門口享受到近乎“零距離”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，一個(gè)電話就 可將貼心的“家庭醫(yī)生”請(qǐng)進(jìn)家門。
今年68歲的沈來芹是一名五保老人，自從簽訂服務(wù)協(xié)議書以來，每年還享受醫(yī)療服務(wù)隊(duì)入戶(或電話)隨訪及免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、身體檢查、健康指導(dǎo)。服務(wù)團(tuán)隊(duì)通常由衛(wèi)生院醫(yī)生、護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，為每個(gè)家庭建立健康檔案，及時(shí)了解家庭成員的健康狀況，做出相應(yīng)的預(yù)防，尤其是對(duì)老年人和高血壓病人等重點(diǎn)人群家庭實(shí)行優(yōu)先服務(wù)。
破解“單兵”突進(jìn)，形成合力攻堅(jiān)
分級(jí)診療看似在“分”，實(shí)質(zhì)在“整”，單兵突破難以奏效，多方配合才能攻堅(jiān)。
枝江市創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體，明確功能定位，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合互補(bǔ)。
據(jù)了解，“枝江市以市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院為核心，上聯(lián)宜昌市三甲醫(yī)院，下聯(lián)市內(nèi)8家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，構(gòu)建“1+N”醫(yī)療聯(lián)合體。以理事會(huì)為決策機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)設(shè)備、技術(shù)、人才、管理等多層面的聯(lián)合，形成設(shè)施共用、利益共享、責(zé)任共擔(dān)、發(fā)展同步的利益共同體?！?/p>
2016年11月3日上午11時(shí)，枝江市安福寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院手術(shù)室里，由市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科劉洋主任主刀的又一例手術(shù)，在醫(yī)患雙方輕松地交談中順利完成。
“劉醫(yī)生專程從市里下來給我老婆做手術(shù)，我們既省錢又省心，一家人都很感激！”
患者趙芝蓮的丈夫王青海說：“我們?cè)阪?zhèn)上做點(diǎn)小生意。要是弄到市里住院做手術(shù)，我得去陪護(hù)，生意不說，才10個(gè)月的小孫子就沒人照看了?！?/p>
市中醫(yī)院與4家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)聯(lián)體，確定具有中級(jí)以上職稱的15名醫(yī)師，定期下去坐診、查房、指導(dǎo)手術(shù)，開展帶教幫扶工作。
據(jù)劉洋介紹，自去年8月份以來，他每周四都會(huì)到安福寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作一天，此例手術(shù)是他在這里完成的第五例。雖然有些辛苦，但看到患者術(shù)后滿意的表情，他感到欣慰。
枝江市緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理。醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療單位推行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的管理制度和職責(zé)規(guī)范，統(tǒng)籌謀劃醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)學(xué)科發(fā)展、大型醫(yī)療設(shè)備的配置和人才的引進(jìn)；物資統(tǒng)一配送等。
合理配置人員。對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制重新進(jìn)行了科學(xué)核定，市直二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加編制56個(gè)，實(shí)行總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)整、備案管理。堅(jiān)持高層次引進(jìn)、實(shí)用型培養(yǎng)人才，2016年引進(jìn)高素質(zhì)緊缺人才3人，招聘衛(wèi)生事業(yè)單位工作人員77人，鄉(xiāng)村醫(yī)生定向委培31人。
完善激勵(lì)機(jī)制。改革薪酬制度，出臺(tái)了績效工資管理辦法和績效考核辦法，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位人員績效工資給予最高基準(zhǔn)線20%的傾斜，對(duì)市直醫(yī)院等公益二類單位，績效工資總量按基準(zhǔn)線的2.5倍執(zhí)行。開展“基衛(wèi)高”職稱評(píng)審，落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專技人員職稱傾斜政策。
利用醫(yī)保杠桿引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。將居民普通門診統(tǒng)籌年度報(bào)銷上限由200元提高到400元。對(duì)符合規(guī)定的上轉(zhuǎn)患者連續(xù)計(jì)算住院起付線，對(duì)按規(guī)定下轉(zhuǎn)的患者取消住院起付線，且報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。制定了16種常見慢性病下轉(zhuǎn)病種，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)用藥目錄。
市財(cái)政加大投入力度。按照“市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、鎮(zhèn)級(jí)財(cái)政配套、單位自籌”原則，分3年籌資1346萬元為7個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置DR、彩超等設(shè)施設(shè)備。另外，市級(jí)財(cái)政2016年安排經(jīng)費(fèi)500萬元，用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化、中心藥庫建設(shè)，完成8個(gè)基層單位的救護(hù)車更新。所有村衛(wèi)生室均安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)。提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力。投資1.6億元新建市人民醫(yī)院內(nèi)兒科大樓、投資6000萬元整體搬遷市中醫(yī)院、投資4200萬元完成市婦保院整體遷建主體工程，投資700萬元完成7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“四化”創(chuàng)建，投資900萬元完成所有村衛(wèi)生室“五化”建設(shè)。
2016年，市財(cái)政農(nóng)合補(bǔ)貼19456萬元；市政府為參合農(nóng)民購買保險(xiǎn)出資283萬元；市政府出資445萬元，為8022名精準(zhǔn)扶貧對(duì)象購買保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧對(duì)象“零負(fù)擔(dān)”。藥品零差率銷售，政府每年出資1700多萬元，補(bǔ)助市、鎮(zhèn)、村三級(jí)。醫(yī)療債務(wù)化解。近兩年政府籌資為兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)化解債務(wù)3478萬元。
